Implantarea unui stimulator cardiac la câine

Jurnal Medical Veterinar, 2005,  67, XII, 7. 

Implantarea unui stimulator cardiac la câine. Caz clinic

Corneliu Brăslaşu

La Facultatea de Medicină Veterinară Bucureşti a fost adus un câine, Ciobănesc german, mascul de 10 -11 ani cu diagnosticul de splenomegalie, hepatomegalie şi  cardiopatie (bradicardie aritmică) pentru continuarea stabilirii diagnosticului. La examenul ecografic Dr. Diaconescu Alexandru confirmă splenomegalie şi hepatomegalie, suspicionându-se o cauză tumorală (Dr. Emilia Balint) şi propunându-se intervenţia chirurgicală în vederea splenectomiei cu stabilirea diagnosticului de certitudine. În schimb la examenul aparatului cardiovascular se stabileşte bloc atrioventricular total cu frecvenţă ventriculară scăzută (fig. 1), aceasta determinând şi starea generală alterată (somnolenţă, abatere, inapetenţă). Aspectul normal al complexelor ventriculare demonstrează originea hisiană a acestora. Până în acest punct se confirmă diagnosticul stabilit de medicii veterinari din teren (demonstrându-se faptul că aceştia sunt suficient de bine pregătiţi, cel puţin în domeniul bolilor medicale în general şi al cardiologiei în special) şi  se stabileşte un tratament cardiotrop cu Preductal (vasodilatator coronarian şi cerebral şi modulator metabolic) şi miofilin. Starea generală se ameliorează, dar la un control efectuat după 14 zile, blocul atrioventricular total se menţine, în schimb originea complexelor ventriculare este la nivelul reţelei Purkinje (orientarea negativă)(fig. 2). În acest moment se discută implantarea unui stimulator cardiac. Pentru aceasta s-a preluat un pacemaker refolosit şi s-a stabilit echipa de intervenţie: Dr. Alexandru Deutsch – Spitalul Clinic Universitar Caritas, Dr. Brăslaşu Daniela, std. Cătălina Brădăţan – F.M.V. Bucureşti, dr. Valentin Istrate, std. Ivan Radev şi Alexa Ramona.

Fig. 1

Fig. 2

După efectuarea unei electrocardiograme se tranchilizează uşor cu Combelen şi se administrează 1 mg Atropină în încercarea de a creşte frecvenţa ventriculară. După administrarea a 10 cg de Ketamină,  pacientul este plasat în decubit lateral drept, iar zona laterală a gâtului se tunde, se rade şi se dezinfectează cu betadină. După incizia transversală a pielii şi izolarea venei jugulare se introduce un ac gros de puncţie. Prin acesta se introduce un filament de ghidaj, care după scoaterea acului de puncţie va servi pentru introducerea unei teci de plastic. Se scoate filamentul de  ghidaj şi prin teaca de plastic se introduce sonda intracavitară (tip MEMBRANEX EX 1470T, bipolară de 58 cm.) până în ventriculul drept. În timpul manoperei de introducere, sonda este cuplată la un stimulator extern, acesta emiţând stimuli electrici, vizualizaţi electrocardiografic. În momentul trecerii sondei prin valva tricuspidă, la fel ca şi la om, apare o salvă de trei extrasistole ventriculare (fig. 3), ca în momentul atingerii vârfului ventriculului drept, fiecare stimul electric (spike) să fie urmat de o contracţie ventriculară (fig. 4). În acest moment stimulatorul cardiac (model Medtronic SIGMA SS 103)  programat la o frecvenţă de 100/min, o amplitudine a stimulului de 4 mV şi o durată a stimulului (pulse width) de 0,4 ms se ataşează la sonda intracavitară. Electrocardiografic se remarcă prezenţa unui stimul electric (spike) înaintea fiecărui complex ventricular, acesta având o morfologie relativ normală (aspect pozitiv dar durata este uşor mărită – 0,10 sec.) Se creează un buzunar subcutanat în zona superioară a gâtului în care se introduce stimulatorul cuplat la sonda fixată la musculatură. Are loc sutura pielii şi antibioterapie, animalul   trezindu-se şi plecând acasă în stare de veghe („pe 4 picioare”).

                  Fig. 3.

Fig. 4

În concluzie, blocul atrioventricular total este o aritmie rar întâlnită, dar în momentul când  frecvenţa ventriculară este redusă, pot apărea semne clinice grave  mergând până la sincope şi moartea animalului. În acest caz singura manoperă terapeutică este reprezentată de implantarea unui stimulator cardiac (în occident aceste stimulatoare se implantează frecvent nu numai la câini şi pisici dar şi la cai şi chiar la vaci). În schimb pentru reuşita acestei tehnici sunt necesari mai mulţi factori: diagnosticul corect, munca în echipă şi nu în ultimul rând prezenţa unor sponsori pentru achiziţionarea stimulatorului şi a sondei intracavitare (numai sonda a costat cca. 5 milioane lei vechi, aceasta neputându-se recondiţiona).

The Treatment of third degree atrioventricular block to dogs

Buletin USAMV-CN, 61/2005 (340-343)

ISSN 1454-2382

the  treatment of third  dEgree atrioventricular block  to dogs. Permanent cardioacelerator. clinical case

Brăslaşu Daniela Elena, Deutsch Al.^*, Brădăţan Cătălina, Brăslaşu M.C., Istrate V., Radev I., Alexa Ramona

Faculty of Veterinary Medicine Bucharest. Splaiul  Independenţei 105, 76201, V, Bucureşti. Romania, email: Cardiologie_Veterinara@yahoo.com

* University Hospital Caritas, Bucharest

Key word: III. Atrioventricular block, pacemaker, dog.

Abstract. A permanent pacemaker has been implanted to an 11 – year – old male German Shepherd with third degree atrioventricular block and with low ventricular frequency (30/40 beats/min).

The endocardial lead was introduced into the right ventricle through the left jugular vein. The pacemaker was implanted subcutaneously in the cervical / dorsal region. The pacemaker’s programming was done to 100 beats/min and with a pulse pressure by 0,4 V.

INTRODUCTION

The third degree atrioventricular  block means the absence of beat’s transmission from the atriums to the ventricles with an independent contraction.

The low ventricular frequency established  clinical signs like: inappetence, sleepiness, syncope, depression. The implantation of a pacemaker makes the ventricular frequency to increase.

MATERIAL  AND  METHOD

Dog German Shepherd, male 11-year-old.

The electrocardiograms were made with KENZ 107 electrocardiograph. The ECG’s parameters were: the limb derivation; 25 mm/sec and 1 mV/10 mm.

The cardioacceleration was realized with Medthronic SIGMA SS103 pacemaker.

The endocardial lead was a bipolar MEMBRANEE    EX 1470T type, of 58 cm.

RESULTS  AND  DISCUSSIONS

An 11-year-old, male German Shepherd, weighing 35 kg was referred to the Veterinary Hospital for a cardiovascular examination in order  to make a splenectomy.

At the veterinary hospital were made: echocardiogram, electrocardiogram evaluation, current serum chemistries, thoracic radiography.

Electrocardiographic was reported an atrial activity independently of ventricles. The atrial rate (P waves) was 65/min and the ventricular rate was 31,5 / 37,03 / 53,5/min (arrhythmic)(Fig. 1).

Fig. 1.

Third degree atrioventricular block. The origin of QRS complex to the Hiss bundle

The dog received Miofilin for upper limits to the cardiac frequency and Preductal as a coronary vasodilation.

After a week the dog was referred to the Veterinary Hospital for a new clinical examination. The dog presented an improvement in one’s health, but the electrocardiogram demonstrate total atrioventricular block with interference from QRS complexes from the ventricles.

The atrial rate showed an increase from 65 to 125 per min and the ventricular rate from 37 -50 to 50 – 51,72/min. (Fig. 2).

Fig. 2

Third degree atrioventricular block. The origin of QRS complex to the Purkinje fibers

In view of these findings, the dog was fitted with a programmable pacemaker.

After 4 – 5 days the dog’s condition was getting worse and a pacemaker implantation was elected.

After a premedication with Atropine (1 mg, i.m.) was used a preanesthetic medication, Combelen and anesthesia was induced with Ketamina (10 cg).

The left lateral area of the neck was  shorn, raced, disinfected with iodine tincture. Strict aseptic technique is required.

The first half of the procedure requires isolation of the jugular vein and implanted the lead, under fluoroscopic guidance into the right  ventricle. The lead tip was gently pressed against the  endocardium until a stable position was obtained. When the lead has been broken through the tricuspid valve, premature ventricular beats had been showed on ECG (Fig. 3).

Fig. 3

Premature ventricular beats

To the probe was connected the portable pulse generator with  controlled over the heart race.

The ventricular lead was fixed to the jugular vein using neabsorbable thread.

The pacemaker was programmed to a rate of 100/min and 4 mV and a pulse width of 0,4 ms.(Fig. 4).

Fig. 4

ECG’s aspect  to a dog with a permanent pacemaker 

Into a subcutaneous loops was fixed the pacemaker and than connected to the extension lead. The proximal end of the extension lead was attached to the pacemaker generator via a subcutaneously tunnel.

The pacemaker generator was  positioned into a pocket formed within the subcutaneous tissue at the dorsal surface of the neck.

The patient was monitored before, during and after the surgery. Postoperative were used antibiotics in order to avoid endocarditis and local infections.

CONCLUSIONS

1.                    Total atrioventricular block means the obstruction of migration’s rate from atriums to ventricles. The atriums contracted in lower limits than the ventricles. Clinical, more the ventricle rate is lower more the symptoms are serious: deviation, inappetence, sleepiness, syncope, lipothymy.

2.                    If there’s no increasing of ventricle frequency after tachycardia medication (Atropine, Miofilin); if the ventricle frequency is lower the implantation of a permanent pacemaker becomes necessary.

3.                    The permanent pacemaker was fixed subcutaneously in the dorsal area of the neck, the lead was advanced through the jugular vein into the right ventricle. The ventricle frequency was programmed to 100 beats/min and 0,4 mV.

BIBLIOGRAPHY

1. Darke P.G.G., Been M., Marks A., 1985 – Use of a programmable, “physiological” cardiac pacemaker in a dog with total atrioventricular block (with some comments on complication associated with cardiac pacemakers). J. small Anim. Parct., 26, 295 – 303.
2. Darke P.G.G., McAreavey D., Been M., 1989 – Transvenous cardiac pacing in 19 dogs and one cat. J. small Anim. Parct., 30, (9), 491 – 499.
3. Luca C., 1990 – Electrostimularea cardiacă. Editura Academiei Române.
4. Mark A.O., Sisson D.D., Lehmkuhl Linda B., 2001 – Practices and outcome of artificial cardiac pacing in 154 dogs. J. Vet. Intern. Med., 15, 229 – 239.
5. Miura N., Fujiki M., Setoyama K., Takegawa K., Takahashi T., Miyahara K., Sakamoto H., 2003 – Successful use an acceleration rate response pacemaker with transvenous steroid/eluting screw – in lead for third – degree atrioventricular block in a Labrador retriever. J. Vet. Sci., 65 (10), 1101 – 1105.